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Expertenstatement von Dr. Hubertus Hirt

Schulterschmerzen durch Impingement - ist eine Selbstheilung möglich?

hirt schulterexperteIn meiner Praxis in Freiburg stellen sich Woche für Woche Hunderte von Menschen mit Schulterschmerzen vor. Es finden sich recht unterschiedliche Ursachen, am häufigsten sind jedoch Beschwerden in Zusammenhang mit dem sogenannten Impingement. Dabei kommt es durch einen mechanischen Engpass im Schultergelenk zu chronischen, schmerzhaften Entzündungen und letztlich zu Sehnenschäden an der Rotatorenmanschette.

Bei Impingement-Patienten besteht das Ziel meiner ärztlichen Tätigkeit darin, herauszufinden, wie weit das Problem im jeweiligen Fall bereits fortgeschritten ist. Dann kann ich entscheiden, ob ein konservativer (nicht-operativer) Behandlungsansatz noch erfolgversprechend ist, oder ob bereits eine Situation vorliegt, in der durch eine operative Maßnahme (Schulterarthroskopie) der Engpass beseitigt und ggf. die beschädigten Sehnen repariert werden müssen.

Eine zuverlässige Einschätzung kann ich in vielen Fällen bereits auf der Basis von ärztlichen Vorbefunden und aktuellen MRT-Aufnahmen treffen. Als Patient können Sie meine Stellungnahme zu Ihrem Schulterproblem in Form eines Gutachtens auf der Zweitmeinungsseite Zweitmeinung-Schulteroperation einholen.

Im weiteren möchte ich gerne kurz auf die konservativen Behandlungsmöglichkeiten beim Impingement eingehen. Besonderes Augenmerk gilt dabei der Frage, ob es möglich ist, durch aktive Eigenübungen eine Selbstheilung der Beschwerden herbeizuführen.

Über operative Behandlungstechniken können Sie sich auf meiner Homepage www.schulter-zentrum.de informieren.

Die konservative Therapie des Impingementsyndroms

Die konservative Therapie des Impingementsyndroms umfasst neben schmerzlindernden (Schmerztabletten, Akupunktur, Kühlung) und muskelentspannenden Maßnahmen (Massagen) auch Physiotherapie. Dazu zählen mobilisierende Techniken (Manuelle Therapie), aber auch aktives Muskeltraining. Dies kann unter Anleitung stattfinden (medizinisches Gerätetraining) oder in Form eines häuslichen Muskelaufbautrainings in Eigenregie (u. A. mit Theraband oder der Schulterhilfe).

Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen wurde über viele Jahre hinweg durch Ärzte und Physiotherapeuten beobachtet und wissenschaftlich untersucht. Es existiert inzwischen eine Vielzahl an Veröffentlichungen zu diesem wichtigen Thema.

Ich habe vor einiger Zeit eine Literaturrecherche angestellt, um Hinweise auf die Art und Wirksamkeit verschiedener Übungsbehandlungen zu erhalten. Dabei habe ich folgende Ergebnisse erzielt:

Untersuchung der wissenschaftlichen Fachliteratur in Hinblick auf folgende Fragestellungen:

  • Können Schulterschmerzen (Sammelbegriff „Impingement“) und Funktionsstörungen des Schultergelenkes durch aktive Übungen gebessert werden?
  • Sind aktive Außenrotationsübungen geeignet, dieses Ziel zu erreichen?

Der wichtigste Artikel zum Thema entstammt dem renommierten Journal of Shoulder and ElbowSurgery und ist im Jahr 2009 erschienen:

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Der Autor John E. Kuhn, MD hat im Sinne einer Metastudie die gesamte medizinische Fachliteratur der letzten Jahrzehnte unter der Fragestellung durchleuchtet, ob es wissenschaftlich fundierte Belege für den Erfolg von aktiven Bewegungsübungen bei der Behandlung des sogenannten Rotatorenmanschetten-Impingement-Syndroms gibt (unter diesem Überbegriff lassen sich ca. 90% der in einer orthopädischen Praxis behandelten Schulterschmerzen subsummieren).

Er kam dabei zu mehreren Schlussfolgerungen, welche die selbständige Durchführung von tonisierenden Rotatorenmanschetten-Übungen durch den Patienten als sehr sinnvoll erscheinen lassen.

Führt aktives Training der Schultermuskulatur, insbesondere der Rotationsmuskeln, zu einer Besserung der Impingementbeschwerden?

Die Ergebnisse der untersuchten Studien zeigen, dass aktives Training der Rotatorenmanschette einen signifikanten Effekt im Sinne von Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung bei Schulterbeschwerden hat.

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Sind Eigenübungen im häuslichen Umfeld ähnlich effektiv wie Krankengymnastik in der Praxis des Physiotherapeuten?

Beim Vergleich von Eigenübungen im häuslichen Umfeld und überwachter Physiotherapie zeigte sich bei beiden Versuchsgruppen eine Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung der Schulter, jedoch keine Überlegenheit der Physiotherapie unter Anleitung eines Therapeuten gegenüber reinen Eigenübungen durch den Patienten.

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Dieser Abschnitt der Studie legt also nahe, dass aktive häusliche Eigenübungen bei der weitaus häufigsten Schulterproblematik, dem Impingement, teure und zeitintensive Krankengymnastik zumindest partiell ersetzen könnten.

Welche Übungen sind geeignet, Impingementbeschwerden zu bessern?

Im Anhang der vorgestellten Metastudie kommt John E. Kuhn zu dem Ergebnis, dass in erster Linie Rotationsübungen gegen Widerstand geeignet sind, Impingementschmerzen zu lindern und die Schulterfunktion zu verbessern. Hierbei kommt dem kräftigenden Training der Außenrotatoren eine besonders wichtige Bedeutung zu.  

Fazit der vorgestellten Metastudie von John E. Kuhn, Journal of Shoulder and Elbowsurgery, 2009:

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Die Studienergebnisse 1 und 2 stützen auf wissenschaftlich fundierter Basis die  Auffassung, dass bei der Behandlung von Impingement-Schulterbeschwerden aktive Übungen zu einer Besserung von Schmerzen und  Schulterfunktion führen.

Das Studienergebnis 5 legt nahe, dass der Benutzung einer aktive Übungsschiene (z. B. AktiFlex®Schulterhilfe) eine wichtige Rolle zukommen könnte. Kuhn empfiehlt hier weitere Forschung.

Gleiches ist auch für die Nachbehandlung von Schulteroperationen, Frakturen und die konservative Behandlung von Instabilitätsbeschwerden des Schultergelenkes anzunehmen, da hier prinzipiell sehr ähnliche Pathomechanismen und somit Therapieanforderungen vorliegen.

Daraus folgt, dass nahezu alle Patienten mit Schulterproblemen von Eigenübungen zum Aufbau der Rotatorenmanschettenmuskulatur profitieren könnten.

Die einzige Alternative zu aktiven Eigenübungen, nämlich Krankengymnastik auf Rezept, ist aus Kostengründen selbst in Deutschland immer schwerer verfügbar. In absehbarer Zeit wird KG nur noch bei schwerwiegenden Verletzungen und nach Operationen verordnungsfähig sein. Alternativen sind somit für Ärzte, Krankenkassen und nicht zuletzt für den Patienten sicherlich sehr interessant.

Dr. Hubertus Hirt, Freiburg, August 2013